Из многочисленных проблем Клинической больницы скорой помощи Владикавказа я выделила 4 ключевые, а именно:

• тяжелое санитарно-гигиеническое состояние больницы, устаревшее лечебно-диагностическое оборудование и отсутствие медицинского инструментария;
• непозволительная нехватка медикаментов и мягкого инвентаря;
• крайне низкий уровень зарплаты медицинских работников;
• и как следствие — проблема смены поколений, которую, вероятно, уже предчувствуют все главврачи.

Каждая проблема поднималась в отдельной главе, однако формат исследования не позволял вставлять дополнительные комментарии автора. Для заключительных комментариев я решила отвести дополнительную главу.

Итак, первое: капитальный ремонт, о котором идет много разговоров, причем давно.

Как говорят врачи КБСП, разговоры о грядущем ремонте идут уже много лет. И хотя в конце прошлого года дело действительно сдвинулось с мертвой точки — завершен ремонт офтальмологического корпуса, который длился в течение двух лет — однако в процессе исследования обнаруживались необъяснимые странности.

В проектно-сметной документации на капитальный ремонт лечебных учреждений закладываются расходы на медицинскую аппаратуру и полное оснащение. Для отремонтированного глазного корпуса КБСП приобретены мебель и бытовая техника, однако на приобретение нового лечебно-диагностического оборудования не проводился даже тендер. Возможно, ответ прост, но, тем не менее, хотелось бы услышать официальные версии: если средства были запланированы, то куда они делись? Кроме того, если покупка аппаратуры, предположим, перенесена на 2009 год, то когда будет проведен тендер?

Следующая странность — это попытки убедить меня в том, что на капитальный ремонт главного (хирургического) корпуса КБСП вот уже практически готова проектно-сметная документация, и ремонт начнется со дня на день. Между тем, как пояснили в «Югстройпроекте», выигравшем тендер на разработку документации, проект еще далек от завершения, поскольку в первоначальном варианте ТУ не предусмотрен ряд условий (вопрос — почему не предусмотрен?): лифты, соответствующие лестничные проемы и т.п. Добавляет туману также заявление министра здравоохранения Владимира Легкоева о намерении перенести КБСП в известный долгострой на «БАМе». Насколько мне удалось понять, судьба больницы еще не определена, и, возможно, ее решит специальная правительственная комиссия, откомандированная в КБСП Владимиром Легкоевым для изучения ситуации.

Также хочется услышать пояснения об источниках финансирования реконструкции больницы, тем более что средства потребуются немалые. Поскольку мы ежедневно слышим одну фразу: «Денег нет», то в случаях, когда они вдруг изымаются из бюджетного кармана жестом фокусника, у граждан возникают недвусмысленные подозрения. Также любопытно, к каким еще наболевшим городским проблемам применим волшебный жест фокусника.

Второе: нехватка медикаментов, как и всего прочего, что требуется для полноценного лечения больного. Здесь начинается самое интересное.

Для начала следует пояснить, что обязательное медицинское страхование создавалось в России с целью дополнительного источника финансирования системы здравоохранения. Именно дополнительного. На практике сложилось иначе: средства ОМС стали практически единственным источником, а местные и муниципальные бюджеты нехотя финансируют только самые необходимые статьи расхода, как то: коммунальные платежи, расходы на ГСМ для станций скорой помощи, на реактивы для лабораторных исследований в поликлиниках и т. п. Для КБСП муниципальный бюджет, как я уже упоминала, тратится только на коммунальные расходы. И хотя в Управлении здравоохранения АМС (далее — горздрав) уверяют, что также оплачиваются расходы на канцелярские и хозяйственные товары, подтверждений сему факту найти не удалось: за последние 3 года я не обнаружила ни одного аукциона или котировочной заявки на покупку канцтоваров и хозтоваров.

Следовательно, лечебное учреждение вынуждены существовать — и лечить больных — в основном на средства ОМС — весьма скромные средства.

В соответствии с законодательством по системе ОМС оплачиваются 5 статей расхода лечебных учреждений: заработная плата, налоговые начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий перевязочный инвентарь и питание. Раз в полгода главврач формирует заявки на покупку медикаментов и продуктов питания и подает их в Управление по закупкам и торгам АМС. Управление проводит торги, в которых, по счастливому совпадению, всегда один участник (или несколько участников, но на каждый лот претендует только один из них), с которым комиссия по торгам и рекомендует заключить заявителю контракт по заявленной начальной цене.

В случае с КБСП, опять же, обнаруживаются странности — больница покупает продукты по ценам если не преступным, то весьма любопытным. Сравнив конкурсную документацию на различные муниципальные тендеры — на покупку продуктов питания для детских садов, Дома ребенка и т. п., я обнаружила, что самые высокие заявленные цены — это цены КБСП. В спецификации последнего тендера, проведенного в январе текущего года, цены на продукты выше среднерозничных примерно в 2 раза (см. статью «Дело врачей», «Пульс Осетии» № 15), и согласитесь, это трудно объяснить «коэффициентом инфляции и стоимостью доставки», которая якобы закладывается в цену контракта.

В итоге, что мы имеем: в январе сего года КБСП подписала контракт с ВМУП «Продовольственно-хлебомакаронный комбинат» на поставку продуктов питания на общую сумму 13 336 204 рубля. Контракт заключен на полгода. Учитывая, что закупочные цены больницы выше оптовых на 130-140 %, следовательно, за полгода в расходах на питание КБСП переплачивает примерно 7 700 000 рублей. Если учесть инфляцию, вероятно, получится чуть меньше — около семь миллионов рублей переплаты.

На фоне ситуации с продуктами перерасходы на медикаменты выглядят менее устрашающими, но в ситуации бедственного состояния больницы следовало бы учитывать каждую тысячу рублей. На медикаменты в том же январе составлены 5 контрактов на общую сумму 11 747 200 рублей. Цены в среднем на 20-30 % выше розничных. Следовательно, переплачивается примерно 2 700 000 рублей. В сумме с продуктовыми расходами выходит около 10 миллионов рублей переплаты за полгода.

Следует обратить внимание на то, что спецификация с ценами утверждается главврачом и согласовывается с начальником горздрава — обе подписи ставятся в «шапке» документа. То есть для городского Управления здравоохранения цифры не представляют секрета. Кроме того, есть еще ТФОМС, который уполномочен контролировать целевые и рациональные траты средств ОМС. Однако удивительным образом складывается ситуация, когда, заручившись всеми подписями и не оглядываясь на закрытые глаза фонда, можно унести из больницы 10 миллионов. Это за полгода, в год, вероятно, можно насчитать 20 миллионов.

Насколько я понимаю, горздраву нравится кивать в сторону фонда: дескать, контроль — это прерогатива ТФОМС, а мы, мол, ни при чем. Однако здесь немедленно возникает вопрос: если для горздрава не имеет значения, на какие средства городская больница будет лечить больных, то, что тогда для него имеет значение, и в чем, собственно, его функции? Если спецификация согласовывается не с фондом, а с Управлением здравоохранения, то, как минимум, горздрав может не принимать заявленную начальную цену контракта, если находит ее слишком завышенной. Иначе поясните, пожалуйста, в чем смысл «согласования»?

Кстати, следует также заметить, что Продовольственно-хлебомакаронный комбинат, поставляющий продукты КБСП, — это муниципальное предприятие, и трудно представить, что ему позволено самостоятельно и безнаказанно добывать миллионные прибыли.

К фонду, безусловно, также возникают вопросы: ТФОМС настолько бессилен, что средства ОМС можно уводить из лечебного учреждения миллионами?..

Кстати, в упомянутом тендере на медикаменты в лоте за номером 2 — небольшая заявка на покупку сывороток и вакцин на сумму 873 650 рублей. Сыворотки и вакцины — это препараты, отсутствие которых в больнице скорой помощи нонсенс, однако они не финансируются по системе ОМС и должны оплачиваться муниципальным бюджетом. За неимением бюджетного финансирования препараты заявлены на оплату из средств ОМС, и этот факт не смущает ни циничный горздрав, ни равнодушный фонд.

К слову, для мизурских детей (см. «ПО» №15) вакцина нашлась именно из этого «стратегического» запаса. Нашлась, поскольку случай был громким, в больницу съехались телевизионщики, прибыли важные чиновники. В рядовых же случаях больных за сывороткой или вакциной отправляют в аптеку, поскольку «подпольного» запаса на всех не хватит. Заметьте, что это ситуация в больнице скорой помощи, в которой упомянутые препараты — предмет едва ли не первой необходимости, именно сюда везут раненых, укушенных и т. д.

В завершение подсчетов можно добавить следующее. Ежемесячно КБСП зарабатывает по системе ОМС в среднем 11 миллионов рублей, из них на заработную плату уходит, как уверяют, 70 %, на медикаменты, питание и мягкий инвентарь соответственно — 30 %, что составляет примерно 3 300 000 рублей. «Уведенные» 10 миллионов за полгода — это более 1 600 000 рублей в месяц.

Вероятно, все довольны…

Третье и четвертое — заработная плата и смена поколений.

В теории о менеджменте есть такое понятие, как мотивация сотрудника. В системе мотивации несколько уровней: в основе ее самые простые физиологические потребности, связанные с питанием и безопасностью (сохранностью жизни и здоровья). Далее по возрастающей — менее приземленные понятия, такие как самореализация, творческие и человеческие амбиции и т. п. Без удовлетворения первичных потребностей нельзя перейти к более высоким ступеням мотивации, это азбучные истины.

Собственно, на этом все.

Постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 года вводит новые системы оплаты труда бюджетников, в которых предусмотрена отмена единой тарифной сетки. Заработная плата формируется из трех частей: базовая часть (оклад), компенсационная и стимулирующая надбавки. Взамен тарифной сетки разрабатывается справочник окладов по профессиональным квалификационным группам, где минимальный оклад 1-го квалификационного уровня (санитарка) — 4 330 рублей, далее оклады — с учетом повышающих коэффициентов. Для определения видов компенсационных и стимулирующих надбавок вводится перечень выплат, утверждаемый Министерством здравоохранения. На новые системы оплаты труда в республике перешли учреждения образования, а также федеральные учреждения.

Тендерные торги (аукцион) проводятся путем снижения начальной (максимальной) цены контракта (цены лота), указанной в извещении о проведении открытого аукциона на «шаг аукциона», размер которого также указывается в соответствующей документации. По каждому лоту процедура аукциона проводится отдельно. Если в аукционе один участник, торги признаются несостоявшимися, и конкурсная комиссия рекомендует заказчику заключить контракт с единственным участником по начальной (максимальной) цене. К торгам на медикаменты и продукты питания вследствие загадочных совпадений всегда допускается только один участник.

Зная закупочные цены на продукты питания и медикаменты (см. «ПО» №15), несложно подсчитать, какие суммы уводятся из средств ОМС, на которые лечебное учреждение должно лечить больных. В случае с КБСП эта сумма составила около 10 миллионов за полгода, или более 1 600 000 рублей в месяц. Также несложно подсчитать, что на медикаменты и питание в этом случае у больницы практически не остается средств. Больные вынуждены самостоятельно покупать медикаменты, бинты и шприцы, а врачи приобретать хирургические маски и перчатки, шовные нити, или заказывать родственникам больных.