В середине мая, во время операции пострадавших от случайного взрыва нузальских детей, в Клиническую больницу скорой помощи Владикавказа прибыли правительственные чиновники. От их предложенной помощи главврач отказался, пояснив что все необходимое имеется. В то же время врачи КБСП продолжают обращаться в разные инстанции, описывая катастрофически бедственное положение больницы. Выяснить ситуацию в КБСП отправилась наш корреспондент Ирина Орлова.

Приходится сверлить, чем есть

Хирург на операции:
— Сестра, дайте другие ножницы, эти не режут.
— Доктор, я дала вам лучшие.

— Казбек Гагудзоевич, кто мне оплатит лечение от СПИДа или гепатита С, если я оперирую всех больных в смотровых перчатках, которые даже водонепроницаемостью должной не обладают?— молодой хирург возмущенно смотрит на главврача.
— Вы же знаете, сколько стоят хирургические перчатки и сколько смотровые, — тихо произносит Казбек Гусов.

Мое знакомство с КБСП началось с собрания врачей-хирургов, суть которого свелась к тому, чтобы еще раз объяснить персоналу, что денег у больницы нет. На вопрос, почему в лечебных учреждениях соседних регионов они есть, вразумительный ответ не прозвучал, впрочем как и на остальные вопросы. Чтобы увидеть своими глазами, на что не хватает денег, я решила начать с начала, то есть с приемного отделения.

— В КБСП везут во всех случаях, кроме связанных с урологией и кардиологией, — рассказывает дежурный врач приемного отделения Олег.— Больных мы либо госпитализируем, либо отправляем на амбулаторное лечение, оказав необходимую помощь.

— Приемное отделение КБСП включает дежурные бригады хирургов, травматологов, а также дежурного терапевта, стоматолога и гинеколога. Это так называемые врачи-дежуранты, и именно в их руки вы попадаете, есливас привезла карета «скорой помощи» или вы прибыли самостоятельно. Задача дежурантов — оказать больному немедленную помощь: наложить гипс, промыть желудок, наложить швы на глубокую рану, провести экстренную операцию — в общем, все необходимые процедуры и манипуляции, чтобы спасти вам жизнь.

Олег показывает мне экстренную лабораторию, где проведут необходимые анализы, чтобы определить ваше состояние и поставить диагноз. В небольшой комнате в 5—кв. метров лаборантка Света определяет уровень гемоглобина в крови.

Для этого анализа я применяю гемометр, рассказывает Света. — Это устаревшая технология, мы пользуемся ею с 1970 года. Более современная и точная — аппарат КФК, я работала с ним в Москве, но здесь у нас его никогда не было. Лейкоциты считаем камерой Горяева — тоже давно устаревший метод.

Оглядываю помещение:
— Давно вам делали ремонт?
— Что вы, стены покрасила дневная лаборантка, купив для этого краску. Она же принесла вот этот стул и шторы. Света работает на пол ставки и в сумме со всеми надбавками получает 3 214 рублей в месяц. Дневная лаборантка получает примерно 6 000 рублей.
— Все это за свой счет?
— А что вы удивляетесь, мы и мыло, и чистящие средства в лабораторию сами покупаем.

В это время в отделение привозят пожилую женщину с переломом лодыжек, которую немедленно отправляют на рентген.
— Конечно, качество снимков не соответствует требованиям, которые предъявляют нам хирурги, признается лаборантка рентген — кабинета Залина, — этот рентген — аппарат давно отслужил срок эксплуатации, его нужно списывать, но другого у нас нет. Кроме того, нет цифрового монитора, снимки приходится печатать по старинке на пленке.
— Как же врачи читают снимки при таком качестве?
— Пытаемся делать невозможное, разводит Залина руками.

В КБСП три рентген-кабинета: один в приемном отделении, другой ? на втором этаже, в травматологии, и третий в хирургии. Во всех трех работают одинаково старые аппараты 1975 года. Поднимаюсь на второй этаж.

— В травматологии невозможно обойтись без рентгена, — рассказывает присоединившийся к нам травматолог Алан. — Часто рентген требуется во время операции, бывает, и по несколько раз, для чего существует аппарат ЭОП — электронно-оптический преобразователь. Это небольшой мобильный аппарат, его можно подвезти к операционному столу и делать снимки под разными углами. Изображение выдается на цифровой монитор. У нас тоже один такой есть, вот, видите?
— Вижу.
— Он стоит здесь с семидесятых годов и, говорят, никогда не работал. Во всяком случае его работающим не застал, а я здесь уже 15 лет.

Тем временем женщину с переломом повезли в гипсовую. Алан направляется к медсестрам — узнать, есть ли в гипсовой бинты. Бинтов не оказалось, и Алан пишет для родственников больной список необходимого: три гипсовых бинта, три простых широких бинта и вата. Родственники бегут в круглосуточную аптеку, которая находится тут же, в главном здании больницы.

— В гипсовой нет бинтов и ваты?
— Бывает, но редко.
— Что же в ней есть?
— Так у нас даже смотровые перчатки не всегда бывают. Вчера они в очередной раз закончились, а мне нужно было обработать рану больному. Спросил лишние у фельдшера из регистратуры. Она, видно, по бедности уточняет: тебе одну перчатку или две?
— Ну а хирургические всегда есть?
— Нет, хирургические тоже не всегда.
— Как же вы оперируете? — Как — как… Отправляем родственников в аптеку.
— Вообще — то настоящих хирургических перчаток мы давно не видели, — вмешивается Олег. — Те, что есть в операционной, — те же смотровые, только стерилизованные. Они тонкие и легко рвутся во время операции. Если у хирурга ссадина на руке или он случайно уколется шовной иглой — считай, заражен.Хирургические перчатки отличаются от смотровых более высокой прочностью, непроницаемостью и, кроме того, длиной — до середины предплечья или даже до локтя. В современной медицине есть еще панцирные перчатки — эти выдерживают даже случайные уколы, но о панцирных в КБСП знают только понаслышке.
— Я могу посмотреть операционную? — спрашиваю Олега. — Бахилы дадите?
— К-хм... (пауза). — Бахил у нас не бывает, но их можно купить в аптеке…

Мне выдают колпак и облачают в мятый халат подозрительного землистого цвета.

— В этом можно идти в операционную? — с сомнением оглядываю себя.
— Конечно. Это стерильный больничный халат, мы в них оперируем.
— Я думала, вам выдают вот такие красивые голубые костюмы, — показываю на одеяние хирурга.
— Этот костюм сшила моя жена, — едва сдерживает смех Олег, и мы направляемся в операционный блок.
— Я работаю в КБСП 18 лет и не помню случая, чтобы врачам выдавали рабочие медицинские халаты, — рассказывает по дороге другой врач, представившийся Асланом. — Больнице не хватает даже на хирургические маски, — достает из кармана медицинскую повязку, — я покупаю вот такую маску каждый день в аптеке.

В каждом оперблоке КБСП (хирургическом и травматологическом) по две операционной — одна для экстренных операций, здесь проводят операции врачи-дежуранты, и одна для плановых, в которой оперируют дневные врачи. В каждой по два операционных стола — в плановой поновее, в экстренной постарее. Один из них ободранными деревянными боками напоминает долгожителя, выстоявшего времена «холодной войны». Разглядываю такого же древнего вида бестеневые лампы над столами:

— Они работают?

Олег включает лампу — из семи лампочек три не горят.

— Бывает, что из всех лампочек горят только две или три. От бестеневой у нее одно название, лампа дает тень. Кроме того, видите, луч света не фокусируется — на столе два лучевых снопа.
— С хирургическими инструментами тоже проблемы?
— Как вам сказать… Бывает, во время операции невозможно перерезать шовную нить. Прошу сестру дать другие ножницы, и выясняется, что она дала лучшие.
— Шовные нити — это вообще отдельная тема, —  перебивает его Аслан. — Больничные нити непригодны для нормального хирургического шва, — мы или покупаем нити сами, или отправляем родственников в аптеку.

Оглядываю напоследок стены экстренной операционной с отвалившимися пластами кафелем и выхожу в коридор.
Идем в отделение и заглядываем в палаты. Потеки на потолках, осыпавшаяся штукатурка, полуразвалившиеся тумбочки, ржавые железные койки.

Интересно, сколько лет этим кроватям?
— Вах! — оживился больной по имени Мурат, — на этой кровати, наверное, еще Ленин лежал…
У специального грузового лифта санитарка Фатима предлагает отвезти на первый этаж. Недоверчиво заглядываю в кабину с почерневшими полом и стенками:
— Он точно не рухнет?
— Входите, входите, — улыбается Фатима.

Лифт в КБСП старого образца, он давно снят с производства. Отыскать нужные запчасти к нему уже невозможно, и их приходится специально заказывать какому — нибудь мастеру на заводе.

Интересуюсь у Фатимы, не застревает ли лифт.
— Застревает, конечно. Бывает, вместе с больными.

Несколько лет назад лифт едва не рухнул, видно, оборвался один трос, кабина накренилась и застряла.
— Вот видите, следы? — Фатима показывает на стенку шахты сквозь окно дверцы. — Мы везли каталку с больным на третий этаж. Как-то удалось потом открыть двери и вытащить его.

На первом этаже в кабинете экстренной стоматологической помощи обнаруживаю установку: кресло, бормашину и бестеневую лампу, которой уже 27 лет (1982 года выпуска). Между тем это единственный ночной стоматологический кабинет в городе, который в месяц посещают до 350 человек.
— В этом кресле побывал не один чиновник, зубы-то у всех болят, — рассказывает врач по имени Альберт. — Но как только выходят за двери кабинета, они о нас забывают.
Пока я разглядываю бормашину, стоматолог рассказывает, что половина инструментов: зонды, пинцеты, зеркала — куплена им самим.
— Иначе нечем было бы лечить больных, — говорит Альберт.
— Чем лечить пациентов — это ваше личное дело?
— Выходит, так…

Покидая кабинет, размышляю о том, что в определенном смысле это напоминает местные парикмахерские, в которых работодатель обеспечивает мастеров рабочим местом, набор же инструментов и рабочая одежда у парикмахера и маникюрши должны быть личными, приобретенными за свой счет. С той лишь разницей, что устаревшего оборудования и ремонта 40-летней давности в нынешних парикмахерских вы уже не найдете.

Из раздумий меня выводят травматологи, которые рассказывают, что основные инструменты тоже покупают сами. Один из необходимых и дорогостоящих инструментов травматолога — медицинская дрель, но у больницы нет на них средств. Те инструменты, которые есть в операционной, врачи приобрели на свои средства.
— Медицинская дрель стоит порядка 80 тысяч рублей, — говорит Алан, — и она врачам не по карману. Поэтому травматологи покупают строительные инструменты. В экстренной операционной один такой инструмент на всех, а в плановой у каждого травматолога своя личная строительная дрель.

Следует отметить, что принципиальное отличие медицинской дрели от строительной в сплавах, из которых они изготовлены. Для мединструмента предусмотрены сплавы, выдерживающие процедуру стерилизации, причем многократную. Строительные же инструменты для этого не предназначены.
— Ну, а сверла и прочее — тоже строительные?
— Если операция плановая, то медицинские сверла заказывают родственникам. Если экстренная, к тому же если рядом нет родных, приходится сверлить, чем есть…

Дорогое удовольствие

— Доктор, мне можно обесболивающее?Болит очень

— Кеторол.

— Не берет меня кеторол, дайте промедол.

— Это слишком дорогое удовольствие...

(Из разговора больного с врачом после операции)

— За два месяца я потратила на лекарства 50 с лишним тысяч рублей. В первый же день потребовались 8000, — рассказывает Медея, которую я остановила у аптеки в холле больницы. Муж Медеи был госпитализирован в КБСП два месяца назад с язвенным кровотечением, уже два раза побывал в реанимации, две недели назад его прооперировали. — Сейчас вот купила лекарств на 1400 рублей, но это только на один день. Завтра понадобится столько же.
Из назначенных врачами (cначала дежурным, потом дневным)медикаментов вам выдадут лекарств на сумму в пределах 160 — 170 рублей в день. Причем сюда входят расходы на лабораторные исследования, мягкие перевязочные материалы (бинт, вата), шприцы, систему для капельницы и собственно на медикаменты. Можно ли оказать полноценную медицинскую помощь на эти средства — не утихающая тема споров между КБСП и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования(ТФОМС, далее фонд). Как уверяют в фонде, при грамотном и рациональном использовании средств системы ОМС (обязательного медицинского страхования) больнице хватит денег и на лекарства, и на бинты, и больным не придется покупать медикаменты самостоятельно.
— Основные затраты на больного идут только в первые дни, в последующие обычно ему лишь требуются перевязки и болеутоляющее, — говорят в фонде. — «Сэкономленные» на выздоравливающем пациенте средства следует тратить на тяжелых больных.
— В этом есть доля лукавства, — утверждает зам. главврача Станислав Корнаев, — поскольку один тяжелобольной обычно «выбирает» всю сумму, отведенную для других пациентов.

Суть вопроса в том, что, по принятому законодательству, лечение больных в стационаре оплачивается страховой компанией не по конкретному заболеванию, а по койко — дням. То есть независимо от того, с чем лежит больной — с корью или гнойной гангреной, каждый день, проведенный им в стационаре, оплачивается примерно равными суммами. Для каждого профильного отделения стационара существуют индивидуальные тарифы на медицинские услуги, которые принимаются тарифной комиссией при Минздраве республики. Один койко-день в хирургии оплачивается по тарифу в 647 рублей, в травматологии в 672 рубля.
— Из тех денег, которые мы получаем по системе ОМС, — говорит главврач КБСП Казбек Гусов, — около 75 %уходит на заработную плату персоналу, оставшаяся часть тратится на медикаменты, питание и мягкие перевязочные материалы. На лекарства остается 160 — 170 рублей в день на койку, и этого, конечно, мало.

Однако при ближайшем рассмотрении заметно, что лукавят и те, и другие. В КБСП правы, когда говорят, что тарифы слишком малы, однако предпочитают умалчивать, что даже эти скромные средства больница вынуждена использовать нерационально. В фонде же умалчивают о том, что именно ТФОМС должен повлиять на ситуацию.
По принятому законодательству, затраты больницы, не включенные в тариф по ОМС, осуществляются за счет местных бюджетных средств. Однако из положенных статей расходов городской бюджет оплачивает лишь больничные коммунальные платежи. Соответственно единственным источником финансирования КБСП остаются те небольшие средства ОМС, которые страховые компании ежемесячно перечисляют за «своих» пролеченных больных и на которые больница как-то вынуждена жить.

Между тем в КБСП две палаты инфекционного отделения отведены для больных СПИДом это единственный стационар, где содержатся подобные пациенты, финансировать их лечение должен местный бюджет. Также из бюджетных средств должны оплачиваться медицинские услуги для незастрахованных, неработающих и лиц без определенного места жительства. Использовать средства ОМС на эти категории больных у лечебного учреждения нет права, нецелевые траты отслеживает контрольно-ревизионный отдел ТФОМС, однако, так или иначе, больнице приходится содержать всех пациентов.
— Мы не можем выгнать на улицу больного и держим в стационаре, — говорят в больнице. — И хотя у нас нет на этих больных медикаментов, мы их кормим, и они занимают койко-день, который никем не оплачивается.

Следует отметить, что на одного из упомянутых нузальских детей больнице потребовалась противогангренозная сыворотка, одна ампула которой стоит 13 700 рублей. Помощь действительно не потребовалась, сыворотка нашлась. Однако это средство (как и все сыворотки и вакцины) — из списка медикаментов, не оплачиваемых по системе ОМС, то есть опять же должно финансироваться бюджетом.

Еще более серьезные «нерациональные траты» средств ОМС можно обнаружить в счетах, по которым оплачиваются медикаменты и продукты питания. С некоторых пор лечебные учреждения лишены права самостоятельно выбирать поставщиков. На право поставки медикаментов и продуктов питания городская администрация проводит тендер, по итогам которого конкурсная комиссия при АМС определяет победителя. Учитывая, что на конкурс выставляются средства ТФОМС (из которых будут оплачиваться медикаменты и продукты), а не городские бюджетные средства, остается загадкой, почему именно АМС уполномочено проводить упомянутый тендер, а не сам фонд. Однако Управление антимонопольной службы не нашло в этом факте ничего предосудительного, и КБСП заключает контракты с теми поставщиками, которых определила городская администрация.

— По условиям контракта, — поясняют в лечебном учреждении, — мы вынуждены покупать продукты и медикаменты у поставщика-победителя до окончания срока договора.
По каким критериям выбирались победители тендера? Остается лишь догадываться, поскольку КБСП закупает необходимое отнюдь по оптовым, но по ценам, необычайно выше розничных.

Следует помнить, что все сверхзатраты КБСП на продукты и медикаменты происходят из пресловутых койко-дней, то есть из тех небольших денег, что назначены на медицинские услуги больному по системе ОМС. Иначе говоря, из тех средств, на которые вас должны, в соответствии с соответствующей Программой государственных гарантий (Постановление Правительства РСО—А от 21 марта 2008 г. № 55 «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 год») , бесплатно вылечить. Об откровенно нерациональном использовании средств ОМС не может быть неизвестно фонду, но, очевидно, ТФОМС в этом случае оказывается перед нелегкой дилеммой: либо предъявить КБСП штрафные санкции, чем вызвать окончательный финансовый крах больницы, либо вступить в конфронтацию с городскими властями.
Главный корпус Клинической больницы скорой помощи построен в 1961 году. Здание строилось под Дом престарелых. Позднее оно было перепрофилировано под больницу, достроены инфекционный и офтальмологический корпуса. Капитальный ремонт больницы не проводился со дня основания, с той же поры не менялось основное лечебно-диагностическое оборудование. Косметический ремонт в палатах и ординаторских в последние годы проводится силами персонала на собственные средства.
В прошлом году городским бюджетом были изысканы средства и закончен ремонт одного из корпусов больницы — офтальмологического. Почему отремонтирован именно глазной корпус, а не главный, в котором расположены хирургическое и травматологическое отделения, остается загадкой. По неподтвержденным данным, пост заведующего офтальмологическим отделением планирует занять один из начальников управлений АМС Владикавказа, что выглядит вполне вероятной версией.

Основные лечебные отделения КБСП — 2 хирургических, 2 травматологических, ожоговое, инфекционное и офтальмологическое — выполняют функции республиканского значения, количество коек рассчитано на единицу населения по республике. Однако лечебное учреждение отведено в городское подчинение. Содержать больницу на 720 коек городскому бюджету удается с трудом, из требуемых статей расхода город оплачивает лишь коммунальные платежи.

Извлечение из постановления Правительства РСО— А от 21 марта 2008 г. № 55:
За счет средств ОМС компенсируются затраты медицинских учреждений на:

• оплату труда;
  
• начисления на оплату труда;
  
• медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;
  
• мягкий инвентарь и обмундирование;
  
• продукты питания.
  

За счет средств муниципальных бюджетов осуществляется финансирование:

• хозрасходы;
  
• приобретения медицинского оборудования;
  
• текущий и капитальный ремонт;
  
• услуги связи;
  
• оплата командировочных.
  

За счет средств местных бюджетов предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь в муниципальных амбулаторно-поликлинических, стационарных учреждениях (отделениях, кабинетах) и дневных стационарах при следующих заболеваниях или нарушениях здоровья:

• туберкулез;
  
• синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
  
• психические расстройства и расстройства поведения;
  
• наркологические заболевания.

Цены на продукты питания

Наименование	Закупочные цены КБСП (руб.)	Среднерозничные цены в городской торговой сети (руб.)
Хлеб из пшеничной муки (шт.)	18	12
Рис (кг)	60	38-40
Крупа пшеничная (кг)	35	15-20
Крупа гречневая (кг)	45	25-30
Крупа манная (кг)	50	15-20
Горох шлифованный (кг)	45	18-20
Макаронные изделия (кг)	60	22-30
Молоко 2,5% (литр)	45	28-36
Сметана 20% (кг)	100	32-75
Творог 9,0% (кг)	180	75-90
Масло сливочное 72,5% (кг)	180	120-160
Масло растительное (литр)	120	40-70

Не связываю будущее с Осетией

— Как вы думаете удержать молодых специалистов?

— Никак.

(Из разговора с заведующим кафедрой СОГМА)

Когда поступает больной с переломом, — рассказывает врач КБСП Артур, — дежурный травматолог должен провести операцию, наложить стержневой аппарат. Но поскольку аппаратов и инструментария нет, мы просто кладем больного на вытяжку и госпитализируем. Потом уже дневные врачи готовят его к операции, отправляют родственников за сверлами, шурупами, пластинами, спицами и проводят операцию.
Артур пришел в Клиническую больницу скорой помощи после ординатуры и работает дежурным травматологом уже 7 лет. Он уверен, что в условиях больницы нет возможностей для профессионального роста врачей.
— Если бы дежуранты были обеспечены всем необходимым, мы могли бы проводить все операции, за исключением самых сложных, — говорит Артур. — В наших же условиях работа травматологов приемного отделения КБСП свелась к минимальным манипуляциям.
— В итоге вы потеряли квалификацию?
— Я ее здесь и не приобрел.

Специфика профессии медиков в том, что требует не только постоянной практики, но и развития и совершенствования. Каждые 5 лет врач должен получать сертификат специалиста, обучившись на курсах повышения квалификации, без которого он не может допускаться к работе. Чтобы расти профессионально, врачу следует выписывать специализированные журналы и иметь доступ в Интернет, регулярно выезжать на конференции, семинары, тренинги, специализацию, чтобы знакомиться с новыми разработками и осваивать новые методики лечения.

—Пройти настоящую специализацию и курсы усовершенствования можно только на центральных базах, — говорит заведующий кафедрой СОГМА при КБСП, — где обладают современным оборудованием, применяют новые технологии и успешно внедряют новые методики. В провинции таких баз нет, нам приходится выезжать в Москву и Санкт-Петербург.

Однако на оплате стоимости курсов и командировочных муниципальный бюджет традиционно предпочитает экономить, вынуждая врачей самостоятельно изыскивать средства на профессиональное совершенствование. Средняя заработная плата врача КБСП составляет 7-8 тысяч рублей в месяц, и где специалист будет добывать необходимую сумму — это, по разумению чиновников, его личное дело.

— В СОГМА нет курсов повышения квалификации для хирургов и травматологов, — рассказывает Артур. — Чтобы съездить на двухмесячные курсы в Москву, только на проезд и проживание мне потребуется минимум 80 тысяч рублей, это моя годовая зарплата.

Два года назад Артур ездил в столицу на курсы усовершенствования и убедился, что врачам многих регионов затраты на поездку компенсирует бюджет. Коллеги Артура старательно откладывали чеки на понесенные расходы, которые впоследствии им должны были возместить, и недоумевали, почему чеки не требуются врачу из Северной Осетии.

— Мне было стыдно признаться, что я приехал за свой счет, — говорит Артур. — Пришлось соврать, что в администрации нам верят на слово и возмещают расходы без чеков.

Экономия бюджетных средств на образовании и совершенствовании врачей похожа на правительственную программу, задавшуюся целью препятствовать развитию медицины в республике. При этом «программа» упорно ограничивает и тех немногих энтузиастов, которые, чувствуя свою одаренность, рвутся вперед.

— Вы понимаете, — говорит ассистент кафедры хирургии Залина, — даже съездив на специализацию, у врача по возвращении нет возможности внедрить новые методики, которым он обучился в центре, потому что нет соответствующего оборудования. Получается, что в специализации нет смысла.

Год назад Залина прошла в Москве специализацию по малоинвазимным методикам лечения. Деньги на оплату курса, как рассказывает Залина, «выбил» из городского управления здравоохранения заведующий кафедрой Валерий Тотиков. Проезд и проживание в столице в течение 4 месяцев Залина оплачивала сама. Но для того, чтобы внедрить передовую методику, нужен УЗИ-аппарат высокого класса, которого в больнице нет.

— Самое главное — не осталось надежд на то, что современное оборудование когда-нибудь появится, — говорит Залина.

Как признаются сотрудники кафедры, недофинансирование отрасли уже приводит к проблеме смены поколений. Медакадемия стала менее привлекательным учебным заведением, поскольку профессия врача в республике крайне малооплачиваема и непрестижна, еще сложнее привлечь молодых людей в трудные специальности, такие как хирургия. Кроме того, в последние годы выпускники СОГМА покидают пределы республики целыми группами, даже не рассматривая вопрос о карьере в местных лечебных учреждениях.

— Мы уверены, что уже в ближайшие годы кадровый провал проявится, — говорят на кафедре хирургии СОГМА при КБСП. — Мы — преподаватели и видим настроения студентов.
— Вас такие настроения не посещают?
— Посещают…

Самая знаменитая история, о которой мне рассказывал практически каждый врач КБСП — о Чермене Баскаеве, единственном в республике микрососудистом хирурге, который проводил в КБСП сложнейшие операции.
— Баскаев — уникальный микрохирург, для таких специалистов следует создавать медицинские центры, — говорит ассистент кафедры Владимир. — Но здесь не смогли, или не захотели, использовать его потенциал.

Чермен Баскаев, окончив аспирантуру и защитившись в Санкт-Петербурге, вернулся во Владикавказ, хотя как высококлассный специалист был востребован в Северной столице. В КБСП Баскаев долго пытался основать отделение микрохирургии, но опять же — все упиралось в проблему недофинансирования. Как говорят коллеги, Чермен не смог справиться с системой «откатов» и чиновничьего беспредела. Закончилось все тем, что Баскаев уехал в Санкт-Петербург, где его пригласили в Центр сердечно-сосудистой хирургии на пост заведующего отделением.

С одним из одаренных врачей КБСП, как принято говорить, подающим большие надежды, я встретилась перед его отъездом на семинар — Хетаг собирался в Москву, как обычно, за свой счет. Мы долго говорили, и в конце беседы я спросила у парня, как он видит свое профессиональное будущее. Хетаг ответил, не задумываясь:
— Я не связываю профессиональное будущее ни с КБСП, ни с этой республикой вообще.

В современной медицине все большее предпочтение отдается малоинвазимным методам лечения. Малоинвазимные вмешательства под УЗ-контролем — это достаточно эффективные и безопасные методы диагностики и лечения ряда заболеваний. Процент послеоперационных осложнений и летальности несравнимо меньше, чем при традиционных методах лечения. Кроме того, метод позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре: нет необходимости в интенсивной предоперационной подготовке, а также сокращается восстановительный период. В КБСП есть специалисты по малоинвазимным методам лечения, но нет соответствующего оборудования.

Микрохирургия малых сосудов и нервов — область хирургии, получившая особое развитие в последнее десятилетие. Возможности соединения сосудов мелкого диаметра (1-2 мм) и нервов способствовали бурному развитию восстановительных операций в различных областях хирургии. В микрохирургии проводятся операции по восстановлению анатомической целостности функциональной способности органов и тканей, утраченных вследствие травмы, а также отсутствующих при рождении. Это, например, пересадка комплексов тканей, кожных лоскутов, пересадка пальцев со стопы на кисть. Единственный в Осетии микрососудистый хирург Чермен Баскаев покинул республику после безуспешных попыток открыть в КБСП отделение микрососудистой хирургии.

«Программа недофинансирования» системы здравоохранения приводит не только к крайней степени разрухи в лечебных учреждениях, но ограничивает врачей в квалификации и совершенствовании и, как следствие, снижает уровень медицинской помощи населению. Кроме того, «программа» вызывает отток кадров, наиболее активные состоявшиеся специалисты покидают лечебные учреждения Осетии, не найдя себе адекватного применения. За последние полгода республику покинули 3 врача КБСП: эндоскопист Кибизова, хирург Дзгоева, а также микрососудистый хирург Баскаев.

Иди зарабатывай!

— И все-таки у нас с вами.

самые важные профессии, самые нужные

— Судя по зарплате, нет.

(Из кинофильма «Ирония судьбы»)

— Видите охранников у ворот? Они стоят там весь день, ничего не делая, — хирург Эрик смотрит в окно. — Я отучился 6 лет в институте, год в интернатуре и 2 года в ординатуре — всего 9 лет. Получаю столько же, сколько они.

Средняя заработная плата врачей в КБСП — 7 000-8 000 рублей. В эту сумму, как правило, входят: оклад, доплата за стаж, за переработку, за ночные часы, за вредность, доплата президентская (20 %) и доплата стимулирующая (14 %).
За последний год в систему оплаты труда бюджетникам несколько раз вносились изменения — с 1 февраля 2008 года прибавилась 14 %-я стимулирующая надбавка к общей сумме заработной платы, а с января 2009 года повысилась минимальная оплата труда — до 4330 рублей. Заявленные повышения заработной платы медработникам всякий раз вызывали волну слухов, непонимания и жалоб.

— Система финансирования в здравоохранении настолько непрозрачна, что нам трудно в ней разобраться, — говорит врач-ординатор Дмитрий. — Может, мне положено трехразовое питание, но я об этом ничего не знаю.

В каждом случае, связанном с увеличением зарплаты, между исполнительными властями и ТФОМС возникал конфликт. Камнем преткновения являлся вопрос об источнике финансирования доплаты — республиканский бюджет или территориальный Фонд обязательного медицинского страхования. Логично предположить: если тарифы ОМС остаются неизменными, то извлекать из них дополнительные расходы на зарплату недопустимо. Ибо в этом случае на собственно оказание медицинских услуг у лечебного учреждения не остается средств. Следовательно, чтобы проиндексировать тарифы, фонду требуются дотации. Республиканский бюджет, в свою очередь, всякий раз оказывался не готов дотировать повышение жалованья врачам. Почему из всех бюджетников именно врачи оказываются в такой ситуации? — один из загадочных вопросов.
Разрешение конфликта обычно затягивалось, что вызывало массу кривотолков. В соответствующих постановлениях источник прибавок к жалованью для медработников впрямую не оговаривается, однако известно, что федеральным бюджетом предусмотрены ассигнования на увеличение оплаты труда бюджетникам, в том числе и для системы здравоохранения. Следовательно, прибавки в зарплате врачам могут дотироваться либо напрямую из республиканского и местных бюджетов, либо перечисляться в фонд, после чего должны быть проиндексированы тарифы ОМС.

В случае с 14 %-й прибавкой спор затянулся на 3 месяца, и окончательное решение было принято только в мае 2008 года. В июле того же года был утвержден новый бюджет ТФОМС, а также приняты новые тарифы ОМС, проиндексированные с учетом упомянутой надбавки к зарплате. Вопрос о том, в полной ли мере фонду перечислены из республиканского бюджета дотации на повышение тарифов, остается открытым.
С повышением минимального размера оплаты труда до 4 330 рублей возникла та же проблема — «кто будет платить»? Младшему медперсоналу увеличена зарплата, тарифы ОМС при этом остались неизменными, следовательно, без дополнительного финансирования сократилась часть доходов по тарифам ОМС, отведенная на медикаменты и питание.

Проблема дополнительного финансирования усугубляется тем, что в августе 2008 года был принят федеральный закон о новых системах оплаты труда бюджетных работников, в соответствии с которым в субъектах РФ должны быть приняты соответствующие постановления. Новые системы оплаты предусматривают отмену тарифной сетки, вводят оклады согласно профессиональным квалификационным группам, а также выплаты стимулирующего и компенсационного характера. На реализацию нового закона федеральным бюджетом с 1 декабря 2008 года предусмотрено увеличение объема ассигнований в размере 30 % (см. постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 г. № 583). Однако переход на новые системы оплаты в сфере здравоохранения республики не состоялся и откладывается без объяснения причин, что породило различные слухи и вызвало волну раздражения в среде медработников. Министерство здравоохранения, тем временем, продолжает отмалчиваться.

— Вы же видите, в каких условиях мы работаем, — дежурный хирург Вадим, один из самых эмоциональных врачей КБСП, с кем мне довелось встретиться, говорит громко и не скрывает чувств. — Нет ремонта, аппаратуры, инструментов, лекарств, бинтов — ничего. Хирургических масок и тех нет. И ко всему у нас отнимают даже ту зарплату, которая положена. Осталось только вручить хирургу скальпель и сказать: иди, зарабатывай!

Заключение независимого наблюдателя

Из многочисленных проблем Клинической больницы скорой помощи Владикавказа я выделила 4 ключевые, а именно:
- тяжелое санитарно-гигиеническое состояние больницы, устаревшее лечебно-диагностическое оборудование и отсутствие медицинского инструментария;
— непозволительная нехватка медикаментов и мягкого инвентаря;
— крайне низкий уровень зарплаты медицинских работников;
— и как следствие — проблема смены поколений, которую, вероятно, уже предчувствуют все главврачи.

Каждая проблема поднималась в отдельной главе, однако формат исследования не позволял вставлять дополнительные комментарии автора. Для заключительных комментариев я решила отвести дополнительную главу.
Итак, первое: капитальный ремонт, о котором идет много разговоров, причем давно.
Как говорят врачи КБСП, разговоры о грядущем ремонте идут уже много лет. И хотя в конце прошлого года дело действительно сдвинулось с мертвой точки - завершен ремонт офтальмологического корпуса, который длился в течение двух лет — однако в процессе исследования обнаруживались необъяснимые странности.
В проектно-сметной документации на капитальный ремонт лечебных учреждений закладываются расходы на медицинскую аппаратуру и полное оснащение. Для отремонтированного глазного корпуса КБСП приобретены мебель и бытовая техника, однако на приобретение нового лечебно-диагностического оборудования не проводился даже тендер. Возможно, ответ прост, но, тем не менее, хотелось бы услышать официальные версии: если средства были запланированы, то куда они делись? Кроме того, если покупка аппаратуры, предположим, перенесена на 2009 год, то когда будет проведен тендер?

Следующая странность — это попытки убедить меня в том, что на капитальный ремонт главного (хирургического) корпуса КБСП вот уже практически готова проектно-сметная документация, и ремонт начнется со дня на день. Между тем, как пояснили в «Югстройпроекте», выигравшем тендер на разработку документации, проект еще далек от завершения, поскольку в первоначальном варианте ТУ не предусмотрен ряд условий (вопрос почему не предусмотрен?): лифты, соответствующие лестничные проемы и т. п. Добавляет туману также заявление министра здравоохранения Владимира Легкоева о намерении перенести КБСП в известный долгострой на «БАМе». Насколько мне удалось понять, судьба больницы еще не определена, и, возможно, ее решит специальная правительственная комиссия, откомандированная в КБСП Владимиром Легкоевым для изучения ситуации.
Также хочется услышать пояснения об источниках финансирования реконструкции больницы, тем более что средства потребуются немалые. Поскольку мы ежедневно слышим одну фразу: «Денег нет», то в случаях, когда они вдруг изымаются из бюджетного кармана жестом фокусника, у граждан возникают недвусмысленные подозрения. Также любопытно, к каким еще наболевшим городским проблемам применим волшебный жест фокусника.

Второе: нехватка медикаментов, как и всего прочего, что требуется для полноценного лечения больного. Здесь начинается самое интересное.
Для начала следует пояснить, что обязательное медицинское страхование создавалось в России с целью дополнительного источника финансирования системы здравоохранения. Именно дополнительного. На практике сложилось иначе: средства ОМС стали практически единственным источником, а местные и муниципальные бюджеты нехотя финансируют только самые необходимые статьи расхода, как то: коммунальные платежи, расходы на ГСМ для станций скорой помощи, на реактивы для лабораторных исследований в поликлиниках и т.п. Для КБСП муниципальный бюджет, как я уже упоминала, тратится только на коммунальные расходы. И хотя в Управлении здравоохранения АМС (далее — горздрав) уверяют, что также оплачиваются расходы на канцелярские и хозяйственные товары, подтверждений сему факту найти не удалось: за последние 3 года я не обнаружила ни одного аукциона или котировочной заявки на покупку канцтоваров и хозтоваров.

Следовательно, лечебное учреждение вынуждены существовать — и лечить больных— в основном на средства ОМС — весьма скромные средства.

В соответствии с законодательством по системе ОМС оплачиваются 5 статей расхода лечебных учреждений: заработная плата, налоговые начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий перевязочный инвентарь и питание. Раз в полгода главврач формирует заявки на покупку медикаментов и продуктов питания и подает их в Управление по закупкам и торгам АМС. Управление проводит торги, в которых, по счастливому совпадению, всегда один участник (или несколько участников, но на каждый лот претендует только один из них), с которым комиссия по торгам и рекомендует заключить заявителю контракт по заявленной начальной цене.

В случае с КБСП, опять же, обнаруживаются странности — больница покупает продукты по ценам если не преступным, то весьма любопытным. Сравнив конкурсную документацию на различные муниципальные тендеры — на покупку продуктов питания для детских садов, Дома ребенка и т.п., я обнаружила, что самые высокие заявленные цены — это цены КБСП. В спецификации последнего тендера, проведенного в январе текущего года, цены на продукты выше среднерозничных примерно в 2 раза (см. «Пульс Осетии» № 15), и согласитесь, это трудно объяснить «коэффициентом инфляции и стоимостью доставки», которая якобы закладывается в цену контракта.
В итоге что мы имеем: в январе сего года КБСП подписала контракт с ВМУП «Продовольственно-хлебомакаронный комбинат» на поставку продуктов питания на общую сумму 13 336 204 рубля. Контракт заключен на полгода. Учитывая, что закупочные цены больницы выше оптовых на 130 — 140 %, следовательно, за полгода в расходах на питание КБСП переплачивает примерно 7 700 000 рублей. Если учесть инфляцию, вероятно, получится чуть меньше — около 7 000 000 рублей переплаты.

На фоне ситуации с продуктами перерасходы на медикаменты выглядят менее устрашающими, но в ситуации бедственного состояния больницы следовало бы учитывать каждую тысячу рублей. На медикаменты в том же январе составлены 5 контрактов на общую сумму 11 747 200 рублей. Цены в среднем на 20 — 30 % выше розничных. Следовательно, переплачивается примерно 2 700 000 рублей. В сумме с продуктовыми расходами выходит около 10 000 000 (десять миллионов) рублей переплаты за полгода.

Следует обратить внимание на то, что спецификация с ценами утверждается главврачом и согласовывается с начальником горздрава — обе подписи ставятся в «шапке» документа. То есть для городского Управления здравоохранения цифры не представляют секрета. Кроме того, есть еще ТФОМС, который уполномочен контролировать целевые и рациональные траты средств ОМС. Однако удивительным образом складывается ситуация, когда, заручившись всеми подписями и не оглядываясь на закрытые глаза фонда, можно унести из больницы 10 миллионов. Это за полгода, в год, вероятно, можно насчитать 20 миллионов.
Насколько я понимаю, горздраву нравится кивать в сторону фонда: дескать, контроль — это прерогатива ТФОМС, а мы, мол, ни при чем. Однако здесь немедленно возникает вопрос: если для горздрава не имеет значения, на какие средства городская больница будет лечить больных, то что тогда для него имеет значение, и в чем, собственно, его функции? Если спецификация согласовывается не с фондом, а с Управлением здравоохранения, то как минимум горздрав может не принимать заявленную начальную цену контракта, если находит ее слишком завышенной. Иначе поясните, пожалуйста, в чем смысл «согласования»?

Кстати, следует также заметить, что Продовольственно-хлебомакаронный комбинат, поставляющий продукты КБСП, — это муниципальное предприятие, и трудно представить, что ему позволено самостоятельно и безнаказанно добывать миллионные прибыли.

К фонду, безусловно, также возникают вопросы: ТФОМС настолько бессилен, что средства ОМС можно уводить из лечебного учреждения миллионами?..
Кстати, в упомянутом тендере на медикаменты в лоте за номером 2 — небольшая заявка на покупку сывороток и вакцин на сумму 873 650 рублей. Сыворотки и вакцины — это препараты, отсутствие которых в больнице скорой помощи нонсенс, однако они не финансируются по системе ОМС и должны оплачиваться муниципальным бюджетом. За неимением бюджетного финансирования препараты заявлены на оплату из средств ОМС, и этот факт не смущает ни циничный горздрав, ни равнодушный фонд.

К слову, для мизурских детей (см. «ПО» № 15) вакцина нашлась именно из этого «стратегического» запаса. Нашлась, поскольку случай был громким, в больницу съехались телевизионщики, прибыли важные чиновники. В рядовых же случаях больных за сывороткой или вакциной отправляют в аптеку, поскольку «подпольного» запаса на всех не хватит. Заметьте, что это ситуация в больнице скорой помощи, в которой упомянутые препараты — предмет едва ли не первой необходимости, именно сюда везут раненых, укушенных и т.д.

В завершение подсчетов можно добавить следующее. Ежемесячно КБСП зарабатывает по системе ОМС в среднем 11 000 000 рублей, из них на заработную плату уходит, как уверяют, 70 %, на медикаменты, питание и мягкий инвентарь соответственно — 30 %, что составляет примерно 3 300 000 рублей. «Уведенные» 10 млн за полгода — это более 1 600 000 рублей в месяц.

Вероятно, все довольны...

Третье и четвертое — заработная плата и смена поколений
В теории о менеджменте есть такое понятие, как мотивация сотрудника. В системе мотивации несколько уровней: в основе ее самые простые физиологические потребности, связанные с питанием и безопасностью (сохранностью жизни и здоровья). Далее по возрастающей — менее приземленные понятия, такие как самореализация, творческие и человеческие амбиции и т.п. Без удовлетворения первичных потребностей нельзя перейти к более высоким ступеням мотивации, это азбучные истины.

Собственно, на этом все.

Постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 года вводит новые системы оплаты труда бюджетников, в которых предусмотрена отмена единой тарифной сетки. Заработная плата формируется из трех частей: базовая часть (оклад), компенсационная и стимулирующая надбавки. Взамен тарифной сетки разрабатывается справочник окладов по профессиональным квалификационным группам, где минимальный оклад 1-го квалификационного уровня (санитарка) — 4 330 рублей, далее оклады — с учетом повышающих коэффициентов. Для определения видов компенсационных и стимулирующих надбавок вводится перечень выплат, утверждаемый Министерством здравоохранения. На новые системы оплаты труда в республике перешли учреждения образования, а также федеральные учреждения.
Тендерные торги (аукцион) проводятся путем снижения начальной (максимальной) цены контракта (цены лота), указанной в извещении о проведении открытого аукциона на «шаг аукциона», размер которого также указывается в соответствующей документации. По каждому лоту процедура аукциона проводится отдельно. Если в аукционе один участник, торги признаются несостоявшимися, и конкурсная комиссия рекомендует заказчику заключить контракт с единственным участником по начальной (максимальной) цене. К торгам на медикаменты и продукты питания вследствие загадочных совпадений всегда допускается только один участник.

Зная закупочные цены на продукты питания и медикаменты (см. «ПО» № 15), несложно подсчитать, какие суммы уводятся из средств ОМС, на которые лечебное учреждение должно лечить больных. В случае с КБСП эта сумма составила около 10 000 000 рублей за полгода, или более 1 600 000 рублей в месяц. Также несложно подсчитать, что на медикаменты и питание в этом случае у больницы практически не остается средств. Больные вынуждены самостоятельно покупать медикаменты, бинты и шприцы, а врачи приобретать хирургические маски и перчатки, шовные нити, или заказывать родственникам больных.