В середине мая, во время операции пострадавших от случайного взрыва нузальских детей, в Клиническую больницу скорой помощи Владикавказа прибыли правительственные чиновники. От их предложенной помощи главврач отказался, пояснив что все необходимое имеется. В то же время врачи КБСП продолжают обращаться в разные инстанции, описывая катастрофически бедственное положение больницы. Выяснить ситуацию в КБСП отправилась наш корреспондент Ирина Орлова. Приходится сверлить, чем есть Хирург на операции: — Казбек Гагудзоевич, кто мне оплатит лечение от СПИДа или гепатита С, если я оперирую всех больных в смотровых перчатках, которые даже водонепроницаемостью должной не обладают?— молодой хирург возмущенно смотрит на главврача. Мое знакомство с КБСП началось с собрания врачей-хирургов, суть которого свелась к тому, чтобы еще раз объяснить персоналу, что денег у больницы нет. На вопрос, почему в лечебных учреждениях соседних регионов они есть, вразумительный ответ не прозвучал, впрочем как и на остальные вопросы. Чтобы увидеть своими глазами, на что не хватает денег, я решила начать с начала, то есть с приемного отделения. — В КБСП везут во всех случаях, кроме связанных с урологией и кардиологией, — рассказывает дежурный врач приемного отделения Олег.— Больных мы либо госпитализируем, либо отправляем на амбулаторное лечение, оказав необходимую помощь. — Приемное отделение КБСП включает дежурные бригады хирургов, травматологов, а также дежурного терапевта, стоматолога и гинеколога. Это так называемые врачи-дежуранты, и именно в их руки вы попадаете, есливас привезла карета «скорой помощи» или вы прибыли самостоятельно. Задача дежурантов — оказать больному немедленную помощь: наложить гипс, промыть желудок, наложить швы на глубокую рану, провести экстренную операцию — в общем, все необходимые процедуры и манипуляции, чтобы спасти вам жизнь. Олег показывает мне экстренную лабораторию, где проведут необходимые анализы, чтобы определить ваше состояние и поставить диагноз. В небольшой комнате в 5—кв. метров лаборантка Света определяет уровень гемоглобина в крови. Для этого анализа я применяю гемометр, рассказывает Света. — Это устаревшая технология, мы пользуемся ею с 1970 года. Более современная и точная — аппарат КФК, я работала с ним в Москве, но здесь у нас его никогда не было. Лейкоциты считаем камерой Горяева — тоже давно устаревший метод. Оглядываю помещение: В это время в отделение привозят пожилую женщину с переломом лодыжек, которую немедленно отправляют на рентген. В КБСП три рентген-кабинета: один в приемном отделении, другой ? на втором этаже, в травматологии, и третий в хирургии. Во всех трех работают одинаково старые аппараты 1975 года. Поднимаюсь на второй этаж. — В травматологии невозможно обойтись без рентгена, — рассказывает присоединившийся к нам травматолог Алан. — Часто рентген требуется во время операции, бывает, и по несколько раз, для чего существует аппарат ЭОП — электронно-оптический преобразователь. Это небольшой мобильный аппарат, его можно подвезти к операционному столу и делать снимки под разными углами. Изображение выдается на цифровой монитор. У нас тоже один такой есть, вот, видите? Тем временем женщину с переломом повезли в гипсовую. Алан направляется к медсестрам — узнать, есть ли в гипсовой бинты. Бинтов не оказалось, и Алан пишет для родственников больной список необходимого: три гипсовых бинта, три простых широких бинта и вата. Родственники бегут в круглосуточную аптеку, которая находится тут же, в главном здании больницы. В каждом оперблоке КБСП (хирургическом и травматологическом) по две операционной — одна для экстренных операций, здесь проводят операции врачи-дежуранты, и одна для плановых, в которой оперируют дневные врачи. В каждой по два операционных стола — в плановой поновее, в экстренной постарее. Один из них ободранными деревянными боками напоминает долгожителя, выстоявшего времена «холодной войны». Разглядываю такого же древнего вида бестеневые лампы над столами:
Оглядываю напоследок стены экстренной операционной с отвалившимися пластами кафелем и выхожу в коридор. Дорогое удовольствие — Доктор, мне можно обесболивающее?Болит очень — Кеторол. — Не берет меня кеторол, дайте промедол. — Это слишком дорогое удовольствие... (Из разговора больного с врачом после операции) — За два месяца я потратила на лекарства 50 с лишним тысяч рублей. В первый же день потребовались 8000, — рассказывает Медея, которую я остановила у аптеки в холле больницы. Муж Медеи был госпитализирован в КБСП два месяца назад с язвенным кровотечением, уже два раза побывал в реанимации, две недели назад его прооперировали. — Сейчас вот купила лекарств на 1400 рублей, но это только на один день. Завтра понадобится столько же. Суть вопроса в том, что, по принятому законодательству, лечение больных в стационаре оплачивается страховой компанией не по конкретному заболеванию, а по койко — дням. То есть независимо от того, с чем лежит больной — с корью или гнойной гангреной, каждый день, проведенный им в стационаре, оплачивается примерно равными суммами. Для каждого профильного отделения стационара существуют индивидуальные тарифы на медицинские услуги, которые принимаются тарифной комиссией при Минздраве республики. Один койко-день в хирургии оплачивается по тарифу в 647 рублей, в травматологии в 672 рубля. Однако при ближайшем рассмотрении заметно, что лукавят и те, и другие. В КБСП правы, когда говорят, что тарифы слишком малы, однако предпочитают умалчивать, что даже эти скромные средства больница вынуждена использовать нерационально. В фонде же умалчивают о том, что именно ТФОМС должен повлиять на ситуацию. Между тем в КБСП две палаты инфекционного отделения отведены для больных СПИДом это единственный стационар, где содержатся подобные пациенты, финансировать их лечение должен местный бюджет. Также из бюджетных средств должны оплачиваться медицинские услуги для незастрахованных, неработающих и лиц без определенного места жительства. Использовать средства ОМС на эти категории больных у лечебного учреждения нет права, нецелевые траты отслеживает контрольно-ревизионный отдел ТФОМС, однако, так или иначе, больнице приходится содержать всех пациентов. Еще более серьезные «нерациональные траты» средств ОМС можно обнаружить в счетах, по которым оплачиваются медикаменты и продукты питания. С некоторых пор лечебные учреждения лишены права самостоятельно выбирать поставщиков. На право поставки медикаментов и продуктов питания городская администрация проводит тендер, по итогам которого конкурсная комиссия при АМС определяет победителя. Учитывая, что на конкурс выставляются средства ТФОМС (из которых будут оплачиваться медикаменты и продукты), а не городские бюджетные средства, остается загадкой, почему именно АМС уполномочено проводить упомянутый тендер, а не сам фонд. Однако Управление антимонопольной службы не нашло в этом факте ничего предосудительного, и КБСП заключает контракты с теми поставщиками, которых определила городская администрация. Следует помнить, что все сверхзатраты КБСП на продукты и медикаменты происходят из пресловутых койко-дней, то есть из тех небольших денег, что назначены на медицинские услуги больному по системе ОМС. Иначе говоря, из тех средств, на которые вас должны, в соответствии с соответствующей Программой государственных гарантий (Постановление Правительства РСО—А от 21 марта 2008 г. № 55 «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2008 год») , бесплатно вылечить. Об откровенно нерациональном использовании средств ОМС не может быть неизвестно фонду, но, очевидно, ТФОМС в этом случае оказывается перед нелегкой дилеммой: либо предъявить КБСП штрафные санкции, чем вызвать окончательный финансовый крах больницы, либо вступить в конфронтацию с городскими властями. Основные лечебные отделения КБСП — 2 хирургических, 2 травматологических, ожоговое, инфекционное и офтальмологическое — выполняют функции республиканского значения, количество коек рассчитано на единицу населения по республике. Однако лечебное учреждение отведено в городское подчинение. Содержать больницу на 720 коек городскому бюджету удается с трудом, из требуемых статей расхода город оплачивает лишь коммунальные платежи. Извлечение из постановления Правительства РСО— А от 21 марта 2008 г. № 55:
За счет средств муниципальных бюджетов осуществляется финансирование:
За счет средств местных бюджетов предоставляются: первичная медико-санитарная помощь в муниципальных амбулаторно-поликлинических, стационарных учреждениях (отделениях, кабинетах) и дневных стационарах при следующих заболеваниях или нарушениях здоровья:
Цены на продукты питания
Не связываю будущее с Осетией — Как вы думаете удержать молодых специалистов? — Никак. (Из разговора с заведующим кафедрой СОГМА) Когда поступает больной с переломом, — рассказывает врач КБСП Артур, — дежурный травматолог должен провести операцию, наложить стержневой аппарат. Но поскольку аппаратов и инструментария нет, мы просто кладем больного на вытяжку и госпитализируем. Потом уже дневные врачи готовят его к операции, отправляют родственников за сверлами, шурупами, пластинами, спицами и проводят операцию. Специфика профессии медиков в том, что требует не только постоянной практики, но и развития и совершенствования. Каждые 5 лет врач должен получать сертификат специалиста, обучившись на курсах повышения квалификации, без которого он не может допускаться к работе. Чтобы расти профессионально, врачу следует выписывать специализированные журналы и иметь доступ в Интернет, регулярно выезжать на конференции, семинары, тренинги, специализацию, чтобы знакомиться с новыми разработками и осваивать новые методики лечения. —Пройти настоящую специализацию и курсы усовершенствования можно только на центральных базах, — говорит заведующий кафедрой СОГМА при КБСП, — где обладают современным оборудованием, применяют новые технологии и успешно внедряют новые методики. В провинции таких баз нет, нам приходится выезжать в Москву и Санкт-Петербург. — В СОГМА нет курсов повышения квалификации для хирургов и травматологов, — рассказывает Артур. — Чтобы съездить на двухмесячные курсы в Москву, только на проезд и проживание мне потребуется минимум 80 тысяч рублей, это моя годовая зарплата. Два года назад Артур ездил в столицу на курсы усовершенствования и убедился, что врачам многих регионов затраты на поездку компенсирует бюджет. Коллеги Артура старательно откладывали чеки на понесенные расходы, которые впоследствии им должны были возместить, и недоумевали, почему чеки не требуются врачу из Северной Осетии. — Мне было стыдно признаться, что я приехал за свой счет, — говорит Артур. — Пришлось соврать, что в администрации нам верят на слово и возмещают расходы без чеков. Экономия бюджетных средств на образовании и совершенствовании врачей похожа на правительственную программу, задавшуюся целью препятствовать развитию медицины в республике. При этом «программа» упорно ограничивает и тех немногих энтузиастов, которые, чувствуя свою одаренность, рвутся вперед. — Вы понимаете, — говорит ассистент кафедры хирургии Залина, — даже съездив на специализацию, у врача по возвращении нет возможности внедрить новые методики, которым он обучился в центре, потому что нет соответствующего оборудования. Получается, что в специализации нет смысла. Год назад Залина прошла в Москве специализацию по малоинвазимным методикам лечения. Деньги на оплату курса, как рассказывает Залина, «выбил» из городского управления здравоохранения заведующий кафедрой Валерий Тотиков. Проезд и проживание в столице в течение 4 месяцев Залина оплачивала сама. Но для того, чтобы внедрить передовую методику, нужен УЗИ-аппарат высокого класса, которого в больнице нет. — Самое главное — не осталось надежд на то, что современное оборудование когда-нибудь появится, — говорит Залина. Как признаются сотрудники кафедры, недофинансирование отрасли уже приводит к проблеме смены поколений. Медакадемия стала менее привлекательным учебным заведением, поскольку профессия врача в республике крайне малооплачиваема и непрестижна, еще сложнее привлечь молодых людей в трудные специальности, такие как хирургия. Кроме того, в последние годы выпускники СОГМА покидают пределы республики целыми группами, даже не рассматривая вопрос о карьере в местных лечебных учреждениях. — Мы уверены, что уже в ближайшие годы кадровый провал проявится, — говорят на кафедре хирургии СОГМА при КБСП. — Мы — преподаватели и видим настроения студентов. Самая знаменитая история, о которой мне рассказывал практически каждый врач КБСП — о Чермене Баскаеве, единственном в республике микрососудистом хирурге, который проводил в КБСП сложнейшие операции. Чермен Баскаев, окончив аспирантуру и защитившись в Санкт-Петербурге, вернулся во Владикавказ, хотя как высококлассный специалист был востребован в Северной столице. В КБСП Баскаев долго пытался основать отделение микрохирургии, но опять же — все упиралось в проблему недофинансирования. Как говорят коллеги, Чермен не смог справиться с системой «откатов» и чиновничьего беспредела. Закончилось все тем, что Баскаев уехал в Санкт-Петербург, где его пригласили в Центр сердечно-сосудистой хирургии на пост заведующего отделением. С одним из одаренных врачей КБСП, как принято говорить, подающим большие надежды, я встретилась перед его отъездом на семинар — Хетаг собирался в Москву, как обычно, за свой счет. Мы долго говорили, и в конце беседы я спросила у парня, как он видит свое профессиональное будущее. Хетаг ответил, не задумываясь: В современной медицине все большее предпочтение отдается малоинвазимным методам лечения. Малоинвазимные вмешательства под УЗ-контролем — это достаточно эффективные и безопасные методы диагностики и лечения ряда заболеваний. Процент послеоперационных осложнений и летальности несравнимо меньше, чем при традиционных методах лечения. Кроме того, метод позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре: нет необходимости в интенсивной предоперационной подготовке, а также сокращается восстановительный период. В КБСП есть специалисты по малоинвазимным методам лечения, но нет соответствующего оборудования. Микрохирургия малых сосудов и нервов — область хирургии, получившая особое развитие в последнее десятилетие. Возможности соединения сосудов мелкого диаметра (1-2 мм) и нервов способствовали бурному развитию восстановительных операций в различных областях хирургии. В микрохирургии проводятся операции по восстановлению анатомической целостности функциональной способности органов и тканей, утраченных вследствие травмы, а также отсутствующих при рождении. Это, например, пересадка комплексов тканей, кожных лоскутов, пересадка пальцев со стопы на кисть. Единственный в Осетии микрососудистый хирург Чермен Баскаев покинул республику после безуспешных попыток открыть в КБСП отделение микрососудистой хирургии. «Программа недофинансирования» системы здравоохранения приводит не только к крайней степени разрухи в лечебных учреждениях, но ограничивает врачей в квалификации и совершенствовании и, как следствие, снижает уровень медицинской помощи населению. Кроме того, «программа» вызывает отток кадров, наиболее активные состоявшиеся специалисты покидают лечебные учреждения Осетии, не найдя себе адекватного применения. За последние полгода республику покинули 3 врача КБСП: эндоскопист Кибизова, хирург Дзгоева, а также микрососудистый хирург Баскаев. Иди зарабатывай!
— И все-таки у нас с вами. самые важные профессии, самые нужные — Судя по зарплате, нет. (Из кинофильма «Ирония судьбы») — Видите охранников у ворот? Они стоят там весь день, ничего не делая, — хирург Эрик смотрит в окно. — Я отучился 6 лет в институте, год в интернатуре и 2 года в ординатуре — всего 9 лет. Получаю столько же, сколько они. Средняя заработная плата врачей в КБСП — 7 000-8 000 рублей. В эту сумму, как правило, входят: оклад, доплата за стаж, за переработку, за ночные часы, за вредность, доплата президентская (20 %) и доплата стимулирующая (14 %). — Система финансирования в здравоохранении настолько непрозрачна, что нам трудно в ней разобраться, — говорит врач-ординатор Дмитрий. — Может, мне положено трехразовое питание, но я об этом ничего не знаю. В каждом случае, связанном с увеличением зарплаты, между исполнительными властями и ТФОМС возникал конфликт. Камнем преткновения являлся вопрос об источнике финансирования доплаты — республиканский бюджет или территориальный Фонд обязательного медицинского страхования. Логично предположить: если тарифы ОМС остаются неизменными, то извлекать из них дополнительные расходы на зарплату недопустимо. Ибо в этом случае на собственно оказание медицинских услуг у лечебного учреждения не остается средств. Следовательно, чтобы проиндексировать тарифы, фонду требуются дотации. Республиканский бюджет, в свою очередь, всякий раз оказывался не готов дотировать повышение жалованья врачам. Почему из всех бюджетников именно врачи оказываются в такой ситуации? — один из загадочных вопросов. В случае с 14 %-й прибавкой спор затянулся на 3 месяца, и окончательное решение было принято только в мае 2008 года. В июле того же года был утвержден новый бюджет ТФОМС, а также приняты новые тарифы ОМС, проиндексированные с учетом упомянутой надбавки к зарплате. Вопрос о том, в полной ли мере фонду перечислены из республиканского бюджета дотации на повышение тарифов, остается открытым. Проблема дополнительного финансирования усугубляется тем, что в августе 2008 года был принят федеральный закон о новых системах оплаты труда бюджетных работников, в соответствии с которым в субъектах РФ должны быть приняты соответствующие постановления. Новые системы оплаты предусматривают отмену тарифной сетки, вводят оклады согласно профессиональным квалификационным группам, а также выплаты стимулирующего и компенсационного характера. На реализацию нового закона федеральным бюджетом с 1 декабря 2008 года предусмотрено увеличение объема ассигнований в размере 30 % (см. постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 г. № 583). Однако переход на новые системы оплаты в сфере здравоохранения республики не состоялся и откладывается без объяснения причин, что породило различные слухи и вызвало волну раздражения в среде медработников. Министерство здравоохранения, тем временем, продолжает отмалчиваться. — Вы же видите, в каких условиях мы работаем, — дежурный хирург Вадим, один из самых эмоциональных врачей КБСП, с кем мне довелось встретиться, говорит громко и не скрывает чувств. — Нет ремонта, аппаратуры, инструментов, лекарств, бинтов — ничего. Хирургических масок и тех нет. И ко всему у нас отнимают даже ту зарплату, которая положена. Осталось только вручить хирургу скальпель и сказать: иди, зарабатывай! Заключение независимого наблюдателя Из многочисленных проблем Клинической больницы скорой помощи Владикавказа я выделила 4 ключевые, а именно: Каждая проблема поднималась в отдельной главе, однако формат исследования не позволял вставлять дополнительные комментарии автора. Для заключительных комментариев я решила отвести дополнительную главу. Следующая странность — это попытки убедить меня в том, что на капитальный ремонт главного (хирургического) корпуса КБСП вот уже практически готова проектно-сметная документация, и ремонт начнется со дня на день. Между тем, как пояснили в «Югстройпроекте», выигравшем тендер на разработку документации, проект еще далек от завершения, поскольку в первоначальном варианте ТУ не предусмотрен ряд условий (вопрос почему не предусмотрен?): лифты, соответствующие лестничные проемы и т. п. Добавляет туману также заявление министра здравоохранения Владимира Легкоева о намерении перенести КБСП в известный долгострой на «БАМе». Насколько мне удалось понять, судьба больницы еще не определена, и, возможно, ее решит специальная правительственная комиссия, откомандированная в КБСП Владимиром Легкоевым для изучения ситуации. Второе: нехватка медикаментов, как и всего прочего, что требуется для полноценного лечения больного. Здесь начинается самое интересное. Следовательно, лечебное учреждение вынуждены существовать — и лечить больных— в основном на средства ОМС — весьма скромные средства. В соответствии с законодательством по системе ОМС оплачиваются 5 статей расхода лечебных учреждений: заработная плата, налоговые начисления на заработную плату, медикаменты, мягкий перевязочный инвентарь и питание. Раз в полгода главврач формирует заявки на покупку медикаментов и продуктов питания и подает их в Управление по закупкам и торгам АМС. Управление проводит торги, в которых, по счастливому совпадению, всегда один участник (или несколько участников, но на каждый лот претендует только один из них), с которым комиссия по торгам и рекомендует заключить заявителю контракт по заявленной начальной цене. В случае с КБСП, опять же, обнаруживаются странности — больница покупает продукты по ценам если не преступным, то весьма любопытным. Сравнив конкурсную документацию на различные муниципальные тендеры — на покупку продуктов питания для детских садов, Дома ребенка и т.п., я обнаружила, что самые высокие заявленные цены — это цены КБСП. В спецификации последнего тендера, проведенного в январе текущего года, цены на продукты выше среднерозничных примерно в 2 раза (см. «Пульс Осетии» № 15), и согласитесь, это трудно объяснить «коэффициентом инфляции и стоимостью доставки», которая якобы закладывается в цену контракта. На фоне ситуации с продуктами перерасходы на медикаменты выглядят менее устрашающими, но в ситуации бедственного состояния больницы следовало бы учитывать каждую тысячу рублей. На медикаменты в том же январе составлены 5 контрактов на общую сумму 11 747 200 рублей. Цены в среднем на 20 — 30 % выше розничных. Следовательно, переплачивается примерно 2 700 000 рублей. В сумме с продуктовыми расходами выходит около 10 000 000 (десять миллионов) рублей переплаты за полгода. Следует обратить внимание на то, что спецификация с ценами утверждается главврачом и согласовывается с начальником горздрава — обе подписи ставятся в «шапке» документа. То есть для городского Управления здравоохранения цифры не представляют секрета. Кроме того, есть еще ТФОМС, который уполномочен контролировать целевые и рациональные траты средств ОМС. Однако удивительным образом складывается ситуация, когда, заручившись всеми подписями и не оглядываясь на закрытые глаза фонда, можно унести из больницы 10 миллионов. Это за полгода, в год, вероятно, можно насчитать 20 миллионов. Кстати, следует также заметить, что Продовольственно-хлебомакаронный комбинат, поставляющий продукты КБСП, — это муниципальное предприятие, и трудно представить, что ему позволено самостоятельно и безнаказанно добывать миллионные прибыли. К фонду, безусловно, также возникают вопросы: ТФОМС настолько бессилен, что средства ОМС можно уводить из лечебного учреждения миллионами?.. К слову, для мизурских детей (см. «ПО» № 15) вакцина нашлась именно из этого «стратегического» запаса. Нашлась, поскольку случай был громким, в больницу съехались телевизионщики, прибыли важные чиновники. В рядовых же случаях больных за сывороткой или вакциной отправляют в аптеку, поскольку «подпольного» запаса на всех не хватит. Заметьте, что это ситуация в больнице скорой помощи, в которой упомянутые препараты — предмет едва ли не первой необходимости, именно сюда везут раненых, укушенных и т.д. В завершение подсчетов можно добавить следующее. Ежемесячно КБСП зарабатывает по системе ОМС в среднем 11 000 000 рублей, из них на заработную плату уходит, как уверяют, 70 %, на медикаменты, питание и мягкий инвентарь соответственно — 30 %, что составляет примерно 3 300 000 рублей. «Уведенные» 10 млн за полгода — это более 1 600 000 рублей в месяц. Вероятно, все довольны... Третье и четвертое — заработная плата и смена поколений Собственно, на этом все. Постановление Правительства РФ от 5 августа 2008 года вводит новые системы оплаты труда бюджетников, в которых предусмотрена отмена единой тарифной сетки. Заработная плата формируется из трех частей: базовая часть (оклад), компенсационная и стимулирующая надбавки. Взамен тарифной сетки разрабатывается справочник окладов по профессиональным квалификационным группам, где минимальный оклад 1-го квалификационного уровня (санитарка) — 4 330 рублей, далее оклады — с учетом повышающих коэффициентов. Для определения видов компенсационных и стимулирующих надбавок вводится перечень выплат, утверждаемый Министерством здравоохранения. На новые системы оплаты труда в республике перешли учреждения образования, а также федеральные учреждения. Зная закупочные цены на продукты питания и медикаменты (см. «ПО» № 15), несложно подсчитать, какие суммы уводятся из средств ОМС, на которые лечебное учреждение должно лечить больных. В случае с КБСП эта сумма составила около 10 000 000 рублей за полгода, или более 1 600 000 рублей в месяц. Также несложно подсчитать, что на медикаменты и питание в этом случае у больницы практически не остается средств. Больные вынуждены самостоятельно покупать медикаменты, бинты и шприцы, а врачи приобретать хирургические маски и перчатки, шовные нити, или заказывать родственникам больных. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|